Hoofdstuk 2
Zorgverzekeringswet
Iedereen die in Nederland woont of werkt heeft een basisverzekering voor zorg en krijgt hierdoor medisch noodzakelijke zorg wanneer dat nodig is. De Zorgverzekeringswet komt voort uit het oude ‘ziekenfonds’. De Zorgverzekeringswet kent allerlei ‘beleidsregels’, die zijn opgesteld door de Nederlandse zorgautoriteit (Nza). De Nza is de toezichthouder in Nederland die ervoor zorgt dat de wetten op een juiste manier worden uitgelegd en worden nageleefd door het stellen van beleidsregels.
Kinderverpleegkundige zorg valt meestal binnen de beleidsregel ‘ Verpleging en verzorging’ (Nza 2019):
Verpleging en verzorging aan kinderen tot 18 jaar is zorg zoals verpleegkundigen plegen te bieden, aan kinderen in de thuissituatie die de kalenderleeftijd van 18 jaar nog niet bereikt hebben, en die op basis van het zorgplan verpleging, al dan niet in combinatie met persoonlijke verzorging ontvangen. Het gaat zowel om verpleging als verzorging die beiden verband houden met de behoefte aan geneeskundige zorg of hoog risico daarop. De zorg wordt geleverd met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak.
Zorg in Natura (ZIN)
In de Zorgverzekeringswet is het mogelijk om zorg te krijgen die gefinancierd wordt vanuit een persoonsgebonden budget (pgb) of via Zorg in Natura (ZIN). Wanneer een kind wordt opgenomen in het ziekenhuis, krijgt het kind vanuit de Zorgverzekeringswet. Een kind betaalt tot zijn achttiende levensjaar zelf geen zorgpremie, maar valt onder de zorgverzekeraar die zijn/haar ouders hebben. Vanuit deze zorgverzekeraar worden de zorgkosten vergoed, die gemaakt zijn in het ziekenhuis. Wanneer het kind in de thuissituatie zorg nodig heeft, zal er eerst een inventarisatiegesprek plaatsvinden. Tijdens dit gesprek wordt de zorg- en hulpbehoefte van het kind en het gezin in kaart gebracht. Om deze zorg te financieren zijn er twee mogelijkheden; Zorg in Natura (ZIN) of een persoonsgebonden budget (pgb).
Het is wettelijk bepaald dat de inventarisatie voor een pgb alleen mag worden uitgevoerd door een hbo opgeleide (kinder)verpleegkundige. Bij een pgb moeten het kind (de zg. budgethouder) en/of de ouders zelf in staat zijn om alles rondom het pgb te regelen, zoals het opstellen van een budgetplan, het afsluiten van zorgovereenkomsten met de zorgverleners en verantwoording afleggen over de besteding van het pgb. Wanneer in de thuissituatie de zorg via ZIN wordt geleverd, wordt alles rondom deze zorg georganiseerd door de kinderthuiszorgorganisatie die deze zorg biedt.
“Noodzakelijke zorg wordt altijd geïnventariseerd door een professional die er speciaal voor is opgeleid, in kaart te brengen hoe de noodzakelijke zorg er precies uitziet.”
Wanneer valt de zorg van een kind onder de Zorgverzekeringswet?
1. Als er een combinatie van verpleging, verzorging en begeleiding nodig is. Voorheen noemde men dit Intensieve Kind Zorg (IKZ), maar tegenwoordig heet dit Medische Kindzorg. In deze situatie valt ook de begeleiding onder de Zorgverzekeringswet, voor zover die begeleiding samenhangt met de geneeskundige zorg. Het kind en het gezin leren bijvoorbeeld omgaan met complexe verpleegkundige handelingen en er is begeleiding nodig bij de effecten hiervan op de ontwikkeling en opvoeding van het kind.
Voorbeelden:
Kinderen die aan de beademing liggen of een tracheacanule hebben.
Kinderen met een centrale lijn waarover 24 uur per dag voeding of vocht loopt.
2. Als er sprake is van terminale zorg en de levensverwachting van het kind minder dan drie maanden is. Voorwaarde is dat het kind voorheen geen zorg uit de Wet langdurige zorg (Wlz) kreeg (dit geldt overigens ook bij punt 1, 3 en 4). Als een kind eenmaal in de Wlz zit, kan het daarna nooit meer naar een andere wetgeving overgaan en kan helaas niet worden geholpen vanuit de Zorgverzekeringswet. Er is dan namelijk sprake van een dubbele wetgeving waardoor de Wlz voorliggend is en de declaraties van de zorgaanbieder worden afgekeurd.
Voorbeelden:
Kinderen die terminaal zijn en meerdere technische handelingen nodig hebben, waaronder pijnbestrijding en/of sedatie intraveneus.
3. Als er sprake is van enkelvoudige verpleging van voorbehouden handelingen of het aanleren daarvan.
Voorbeelden:
- Darmspoelen
- Inbrengen neus-maagsonde
- Inbrengen/verwisselen gastrostomiesonde
- Toedienen medicatie intraveneus of bloedproducten
- Inbrengen perifeer infuus
4. Als er sprake is van geneeskundige verzorging. Hiermee wordt de verzorging bedoeld die nodig is vanwege een medische aandoening:
Indien de verzorging verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop, dan valt die zorg onder de Zorgverzekeringswet.
Als de verzorgende handeling gericht is op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid van het kind en/of de ouders, bij algemene dagelijkse verrichtingen, valt die zorg niet onder de Zorgverzekeringswet, maar onder de Jeugdwet.
Zorgplicht
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dit betekent dat zij er verantwoordelijk voor zijn dat de verzekerde (in dit geval het kind) toegang moet hebben tot betaalbare en kwalitatief goede zorg. Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg van de juiste kwaliteit inkopen. Hiervoor hebben zorgaanbieders gesprekken met de zorgverzekeraars waarin de kosten, kwaliteit, capaciteit en voortgang worden besproken.
Leveringsplicht
Zorgaanbieders, zoals de zorgorganisatie waarvoor je werkt, hebben een leveringsplicht. Dit betekent dat we de hoeveelheid zorg moeten kunnen bieden, die in een extramurale setting is afgesproken in het zorgplan. Daarbij moet het kwalitatief goede zorg zijn en in de huidige tijd werk je toe naar een zo optimaal mogelijke mate van zelfregie en zelfmanagement. Wanneer in een extramurale setting ouders willen schuiven met de zorgtijden, is het niet zo dat je als zorgaanbieder een leveringsplicht hebt.
Recht op zorg
Iedereen in Nederland heeft recht op zorg die noodzakelijk is. Dit betekent niet automatisch dat iemand recht heeft op zorg, die hij of zij zelf noodzakelijk vindt. Noodzakelijke zorg wordt altijd geïnventariseerd door een professional die er speciaal voor is opgeleid, in kaart te brengen hoe de noodzakelijke zorg er precies uitziet. In de extramurale setting worden er telefonisch nog geen toezeggingen gedaan over de hoeveelheid zorg die ingezet gaat worden. Dit kan pas worden bepaald, nadat een inventarisatiegesprek heeft plaatsgevonden. Ook wanneer jij als kinderverpleegkundige in een intramurale setting werkt, is het aan jou om te beoordelen welke kinderverpleegkundige zorg geboden kan worden. Jij als kinderverpleegkundige bepaalt samen met de behandelend arts welke zorg noodzakelijk is. De zorgvrager heeft wel recht op informatie over welke zorg en met welke reden, voor hem/haar, als noodzakelijk wordt gezien. Dit betekent dat de zorgvrager uitleg moet krijgen over de zorg en/of behandeling die hij/zij nodig heeft en eventuele risico’s die daarbij horen. Ook moet de zorgvrager uitleg krijgen over mogelijke andere oplossingen voor de gezondheidsproblemen.